Заведующему
МБДОУ детский сад № 5
«Ромашка»
________________________________
От ________________________________
________________________________
________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Проживающего по адресу:
_______________________________
_______________________________
_______________________________
(место проживания полностью)
Паспорт: серия/№ _______________
кем и когда выдан _______________
_______________________________
_______________________________
контактный номер телефона:
_______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять моего ребенка ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения, место рождения)
в МБДОУ детский сад № 5 «Ромашка». На обучение по образовательной программе
дошкольного образования в группу общеразвивающей направленности для детей в возрасте от ____
до ____ лет. Язык образования __________, родной язык из числа языков народов России-_______.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Копия свидетельства о рождении
2. Справка о регистрации по месту жительства
3. Медицинская карта по форме № 026/у-2000
«____» ____________20 г.
_________/_____________________
подпись
расшифровка
В соответствии с Федеральным законом №152-ФЗ от 27.07.2006 года «О персональных данных»
выражаю свое согласие (несогласие) на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу) способами, не
противоречащими закону, моих персональных данных и данных моего ребенка, а именно: фамилии,
имени, отчестве, дате рождения, месте жительства, месте работы, семейном положении ит.д.
(подпись заявителя)

С уставом учреждения, лицензией на право ведения образовательной деятельности,
основными образовательными программами, реализуемыми этим учреждением, и другими
документами, регламентирующими организацию образовательного процесса в учреждении
ознакомлен (а).
(число, месяц, год)
Регистрационный
номер
заявления

Дата, время
принятия
заявления

(подпись заявителя)
Заявление принял
Ф.И.О.

Подпись